В этой главе мы иллюстрируем, как можно комбинировать техники, основанные на экспозиции, с гипнозом и когнитивными вмешательствами, чтобы облегчить симптомы ПТСР. Для последующей постановки диагноза ПТСР травматическое событие должно подвергать опасности жизнь человека, а его ответные реакции должны включать интенсивный страх, беспомощность или ужас (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Также необходимо, чтобы эти симптомы сохранялись в течение по крайней мере одного месяца; в противном случае состояние диагностируется как острое стрессовое расстройство. Симптомы ПТСР включают стресс и перевозбуждение (напр., расстройства сна, преувеличенные и причиняющие страдание старт-рефлексы), эмоциональную холодность, бесчувственность (например, ограничение диапазона эмоциональных переживаний, чувство отрешенности и отчуждения от других) и постоянное избегание ситуаций или напоминаний о травме (например, попытки избегать действий, мест или людей, связанных с событием).
Один из критериев ПТСР — яркие воспоминания, чувства и образы травмирующих событий, широко известных как флэшбэки*. Эти навязчивые симптомы ПТСР могут возвращаться в течение многих десятилетий после первоначальной травмы и реактивироваться многими ежедневными стимулами и напряженными событиями. Тим О'Брайен, автор романа о вьетнамской войне «Что они вынесли» (1990), рассказывая о военных событиях заметил: «Безусловно, самое трудное — это заставить плохие образы уйти. В военное время мир вокруг - это одно большое, долгое, ужасное кино, кадр за кадром, и если хоть что-то напоминает мне Вьетнам—по мне всю жизнь мурашки ползают» (1990, р. 56). Флэшбэки связаны с хроническими соматическими расстройствами, тревогой, депрессией, диссоциацией, избеганием ситуаций, связанных с их появлением, параноидальным мышлением и расстройствами сна (Baum, Cohen, & Hall, 1993; Bremner et al., 1995; Jones & Barlow, 1990; Nolen-Hoeksema, 1990) и в терапии им нужно уделять самое большое внимание, что мы иллюстрируем далее.
От англ. flashback — кадр из прошлого, возвращение образов прошлого. Используется без перевода, как устоявшееся понятие. - Прим. пер.
Многие из опубликованных клинических отчетов за почти двухсотлетнюю историю использования гипноза в Голландии (Vijselaar & Van der Hart, 1992) документально подтверждают потенциальную эффективность гипноза в лечении целого ряда посттравматичес- ких состояний, связанных с войной, сексуальными нападениями, погрешностями анестезии и автомобильными авариями (см. Cardena, 2000). Кроме того, рандомизированное контрольное исследование (Brom, Kleber, & Defare, 1989) показало, что гипноз, проведенный в контексте терапии поведения, десенсибилизации и психодинамической психотерапии был более эффективен по сравнению с результатами контрольной группы по окончании лечения и в течение трех месяцев после него. Хотя ни одна терапия не обнаружила явного превосходства над другими, симптомы интрузии, т.е. внедрения (напр., флэшбэки), лучше всего поддавались гипнозу и десенсибилизации, тогда как симптомы избегания лучше всего реагировали на психодинамическую терапию.
На основе всестороннего обзора литературы по гипнозу при лечении посттравматических состояний (Cardena, Maldonado, Van der Hart, &Spiegel, 2000, p. 270) исследователи утверждают, что существуют веские причины и клинические наблюдения, которые заставляют рекомендовать при терапии ПТСР дополнительно использовать гипноз. Как было упомянуто ранее, гипнотические процедуры могут служить полезньтм дополнением для когнитивно-поведенческой и экспозиционной терапии. Тот факт, что экспозиционная терапия, как оказалось, была эффективна во всех 12 исследованиях терапии ПТСР, в которых она применялась (Rothbaum, Meadows, Resnick, & Foy, 2000), и что когнитивно-поведенческая терапия для ПТСР тоже высоко эффективна (Deacon & Abramowitz, 2004; Van Etten & Taylor, 1998), делает гипноз многообещающим дополнительным вмешательством для того, чтобы облегчить страдания жертв травмы. Это впечатление подкрепляется тем, что пациенты с посттравматически- ми состояниями более податливы гипнотическим внушениям, чем большинство других пациентов (D. Spiegel, Hunt, & Dondershine, 1988; Stutman & Bliss, 1985), и поэтому, вероятно, вынесут пользу из гипнотических процедур (Cardena, 2000; Cardena et al., 2000).
Кроме того, мы советуем собрать информацию относительно личных особенностей, а также поведения, чувств и мыслей, которые произошли до, во время и после травматического события, включая: (а) личные ресурсы и ограничения (например, способность к пониманию, способность допускать и принимать негативные эмоции, проблемы памяти) и социальная поддержка; (Ь) коморбидные психологические расстройства и история, предшествующая травме; (с) изменения в самоощущении (например, «я ничего не стою, потому что не сопротивлялась сексуальному нападению») и в мировоззрении («я не могу доверять никакому мужчине») в ответ на травматическое событие; (d) текущие пусковые механизмы посттравматических реакций; (е) содержание флэшбэков и сообщения о сопутствующей психофизиологической и эмоциональной реактивности; (f) успешные (если они есть) и неуспешные стратегии, применявшиеся для управления флэшбэками; (g) проблемы памяти и (h) способность заключить действующий альянс с терапевтом.
Объяснение для экспозииионной терапии
Экспозиционная терапия может быть эффективной по нескольким причинам. Травмирующие события, как полагают, приводят к образованию в памяти структур или цепочек страха (см. Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989), которые активизируются в ответ на напоминание о травме и ведут к уклонению и избеганию. Поэтому экспозиция может быть прямым путем к вызыванию и изменению структур страха и минимизации избегания. Повторная экспозиция того, чего люди боятся, в безопасной окружающей среде приводит к привыканию и адаптивным изменениям в структуре страха. Экспозиция также может быть эффективной за счет наблюдения того, как в безопасной и управляемой терапевтической обстановке страхи вырастают и уменьшаются, что порождает позитивные самовнушения и ожидания (например, «я владею собой», «я могу включить или выключить страх»), что одновременно и уменьшает тревожность и изменяет неадекватные убеждения, поддерживающие избегание (например, «я слабый и беззащитный»). Экспозиция также дает человеку возможность переоценить событие и его реакцию на это событие. Например, во время экспозиции жертвы сексуальных нападений могут иметь возможность сосредоточиться на своем сопротивлении нападению и представить себе, что они приложили все усилия, чтобы не допустить этого. По наблюдениям Мейченбаума (1994; Meichenbaum & Fong, 1993), весь нарративный рассказ, в который вложено травматическое событие, может измениться при пересказывании или повторном переживании в направлении большего самопринятия и более реального оценивания опасности от окружающей среды и вероятности повторной травматизации (см. также Foa & Kozak, 1986).
