РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Хотя количество мужчин, проявляющих симптомы булимии, с прошлого десятилетия увеличилось, невротическая булимия (НБ) все еще считается женским расстройством. Действительно, 95% людей с диагнозом «нарушение пищевого поведения» — это женщины (Ноек, 1991). Булимия — самое распространенное основное нару­шение пищевого поведения, которым страдают от 1 % до 3% населе­ния (L. W. Craighead, 2002). Основные симптомы булимии: (а) по­вторяющиеся эпизоды пищевой несдержанности, по крайней мере два раза в неделю на протяжении трех месяцев; (Ь) компенсаторные меры по предотвращению увеличения веса, такие как рвота, чрез­мерные физические нагрузки и злоупотребление клизмами, слаби­тельными и мочегонными средствами; и (с) самооценка, которая неоправданно зависит от веса и формы тела (Американская психи­атрическая ассоциация, 1994). У большинства людей симптомы булимии колеблются по серьезности и частоте проявления, но для небольшой подгруппы они сохраняются несмотря на многократ­ные попытки лечения (Fairburn & Begun, 1990).

Ожирение - серьезная проблема для здоровья, увеличивающая риск ишемической болезни сердца, инсульта, рака, остеоартроза, гипертонии, диабета II группы, болезни желчного пузыря, апноэ сна и проблем дыхания. Согласно федеральному руководству, выпущен­ному в 1998 году, люди с индексом массы тела (ИМТ; масса тела относительно роста) 25 или больше - имеют избыточный вес, а люди с индексом 30 и выше - страдают ожирением. Приблизительно от 55 до 65 процентов американского населения страдают ожирением или имеют избыточный вес, и число таких людей растет.

Нервная анорексия (НА) менее распространена, чем булимия и ожирение, в процентом отношении она встречается в диапазоне от 0,5% до 1% среди населения (L. W. Craighead, 2002). Нервную ано­рексию диагностируют в случае, если присутствует отказ поддер­живать массу тела на уровне минимального нормального веса или выше в зависимости от возраста и роста (например, масса тела мень­ше, чем 85% от нормальной) наряду с сильным опасением приба­вить в весе или располнеть. Страх полноты сопровождается беспо­койством относительно того, как воспринимается вес тела или его форма. Проблемы формы тела могут стать настолько главенствую­щими, что женщины с анорексией упрямо отрицают серьезность своего низкого веса и настоятельно сопротивляются давлению се­мьи и других людей к тому, чтобы его набрать. Некоторые исследо­ватели оценивают смертность для НА в 10% — это один из самых высоких показателей смертности для всех психиатрических сос­тояний — с 5%-м увеличением за каждое последующее десятилетие (P. F. Sullivan, 1995). Аменорея (то есть отсутствие по крайней мере трех последовательных менструальных циклов) также должна при­сутствовать, чтобы подтвердить диагноз, который может быть выс­тавлен или по типу отказа от еды, или по типу переедание-рвота.

В отличие от относительно низкого процента булимии и анорек­сии, частота встречаемости подклинических пищевых расстройств или неклассифицированных нарушений пищевого поведения яв­ляется тревожно высокой. Тот факт, что дополнительно от 8 до 16% молодых женщин не имеют диагноза булимии только за счет не­хватки одного из симптомов или показывают значительные нару­шения пищевых паттернов (L. W. Craighead, 2002; Spitzer et al., 1992), подразумевает, что многие женщины предрасположены к развитию пищевых нарушений. Признаки булимии редко встречаются изо­лированно: по крайней мере половина пациентов с булимией имеет право на второй диагноз, чаще всего это депрессия, тревога или ток­сикомания, и половина пациентов с булимией имеет личностные расстройства (Lewinsohn, Striegel-Moore, & Seeley, 2000; Wonderlich & Mitchell, 1997).

ИССЛЕДОВАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ТЕРАПИИ

Психотерапия может восстановить процесс нормального пи­тания и улучшить жизнь многих женщин с нарушениями пище­вого поведения. Мета-анализ (Thompson-Brenner, Glass, & Westen, 2003) психотерапевтических опытов лечения нервной булимии, опубликованных между 1980 и 2000 годами, показал, что прибли­зительно 40% пациентов, прошедших лечение, выздоравливают полностью. Самые эффективные способы лечения для наруше­ний пищевого поведения — КПТ и межличностная терапия (МЛТ). КПТ слабоструктурирована и сфокусирована на проблеме (Wilson и Fairbum, 1993). Первичные цели терапии включают: (а) измене­ние дисфункциональных установок по отношению к форме, весу тела и сидению на диете; (Ь) замену опасного сидения на диете более здоровыми пищевыми паттернами; и (с) развитие совлада- ющих навыков, чтобы бороться с побуждением к перееданию и рвоте. КПТ обычно включает более двадцати еженедельных сес­сий, после чего для оценки последующего прогресса может быть добавлено ограниченное число послетерапевтических сессий, по две в месяц (Wilson & Fairbum, 1993).

Когнитивно-поведенческая терапия для нервной булимии широ­ко расценивается как терапия выбора. Отметим, что участники КПТ- исследований типично не имеют коморбидных (сопутствующих) диагнозов. Некоторые исследования показывают, что на самом деле определенные пациенты, включая пациентов с пограничными состо­яниями (см. напр., Coker, Vize, Wade, & Cooper, 1993), не получают большой пользы от КПТ. Поэтому в качестве жизнеспособного ва­рианта лечения была исследована межличностная терапия. Эта тера­пия первоначально была разработана для лечения депрессии (Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984), она фокусирует­ся на идентификации и изменении текущих межличностных про­блем на основе адаптивного разрешения межличностных стрессов и конфликтов (Fairbum, 1997). МЛТ основана на наблюдении, что боль­шинство нарушений пищевого поведения появляется к концу юно­шеского периода, когда межличностные проблемы становятся наи­более заметными. Чрезмерное потребление пищи служит неадекват­ным механизмом для того, чтобы справиться с негативными эмоци­ями, возникающими из-за проблемных отношений в семье или с дру­зьями (Fairbum & Wilson, 1993). Курс лечения МЛТ - это обычно девятнадцать сессий за 18-недельный период, с восемью начальны­ми сессиями по два раза в неделю, сопровождаемыми восемью еже­недельными сессиями и тремя заключительными сессиями через двухнедельные интервалы (Fairbum & Wilson, 1993).

Эмпирическое подтверждение

Эмпирическое подтверждение обоих методов лечения впечатляет. Ферберн (Fairbum, 1985) создач подробное руководство для терапии ожирения и нервной булимии, с адаптацией для индивидуумов с дру­гими нарушениями пищевого поведения (Fairbum, 1985; Fairbum, Marcus, & Wilson, 1993). Его рукописный протокол сыграл незаме­нимую роль в развитии широкого использования и оценки КПТ в лечении булимии. КПТ успешна в устранении переедания и рвоты приблизительно у половины пациентов с диагнозом булимия (Wilson & Fairbum, 2002). КПТ превосходит антидепрессантное медикамен­тозное лечение, поддерживающую психотерапию, фокальную пси­хотерапию, чисто поведенческую терапию и экспозиционную тера­пию (Wilfley et al., 1993; Wilson & Fairbum, 2002).

Межличностная терапия по долгосрочной эффективности со­перничаете когнитивно-поведенческой терапией. Результаты кон­тролируемых исследований МЛТ, которые приводятся до настоя­щего времени, основаны на руководстве по лечению депрессии (Klerman et al., 1984), адаптированном к нарушениям пищевого поведения. Одно из сравнительных исследований (Fairbum, Jones, Peveler, Hope, & O'Connor, 1993) показало, что переедание в резуль­тате обоих видов терапии сократилось на 95% и этот уровень сохра­нялся в обеих терапевтических группах (и КПТ, и МЛТ) на протя­жении последующего 12-месячного периода наблюдения. Вызыва­ние рвоты также сократилось на 90,9%, и этот уровень тоже поддер­живался в обеих группах на протяжении последующего 12-месяч­ного периода, в обеих группах также понизилась степень диетичес­кой сдержанности. Последующее шестилетнее наблюдение пока­зало, что половина участников, прошедших терапию, больше не прибегала к перееданию (Fairbum et al., 1995). Уилфи и коллеги (Wilfley et al., 1993) обнаружили, что обе терапевтические группы (и МЛТ, и КПТ) были одинаково эффективны в существенном сни­жении переедания в течение целого года, следующего за лечением. В совсем недавнем исследовании (Agras, Walsh, Fairbum, Wilson, & Kraemer, 2000) эффективность КПТ по окончании терапии превос­ходила эффективность МЛТ. Однако на более долгих периодах пос­ледующего наблюдения, длительностью от четырех месяцев до года, обе терапии оказались сопоставимы в терминах ремиссии перееда­ния и рвоты, по сравнению с предыдущими 4 неделями.

Эффекты лечения КПТ вероятно появляются быстрее из-за ее фокусирования на пищевых привычках и дисфункциональных мыслях, которые можно более непосредственно перевести на луч­шее психосоциальное функционирование (Fairbum, Jones, et al., 1993). Тем не менее, тот факт, что КПТ и МЛТ приводят к разумно эквивалентным долгосрочным результатам, подчеркивает важность рассмотрения межличностных факторов в лечении булимии (Wilfley et al., 1993; Wilson & Pike, 2001).

Анорексия

Намного меньше исследований проводилось на предмет эффек­тивности терапевтических методов в лечении нервной анорексии, чем булимии, — из-за хронического течения расстройства, из-за сопротивления пациентов лечению, связанного с их нежеланием принять более нормальные пищевые паттерны и, в некоторых слу­чаях, из-за потребности в стационарном или больничном лечении, необходимом для восстановления здорового уровня веса пациентов (Gross, 1983). Тем не менее, внутренние механизмы анорексии в зна­чительной степени подобны тем, которые функционируют при бу­лимии, и «поэтому разумно ожидать, что КПТ, адаптированная со­ответствующим образом, была бы полезным методом лечения и при анорексии» (Wilson & Fairbum, 2002, p. 576). И обратно - методы, показавшие свою эффективность при анорексии, вероятно, прине­сут пользу людям с булимией. Лечение анорексии может быть дли­тельным и обычно проводится в течение 12 месяцев, с рекомендо­ванным последующим наблюдением от 6-ти до 12-ти месяцев (Wilson & Fairbum, 2002). Многогранный подход к лечению часто адапти­рует и сочетает в себе элементы межличностной терапии, подходов, ориентированных на понимание, и семейной терапии с когнитив­но-поведенческой терапией.

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ

Как и при лечении нервной булимии, ГКПТ объединяет подхо­ды, связанные с КПТ, с гипнотическими внушениями. Исследова­ние указывает, что страдающие ожирением люди могут получать пользу от КПТ, согласно Фэрберну и др. (Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993; Teich, Agras, Rossiter, Wilfley, & Kenardy, 1990; Wilfley et al, 1993), если ее модифицировать с учетом уникальных особеннос­тей людей, страдающих ожирением и перееданием. Например, тог­да как люди с булимией типично ищут лечения, чтобы управлять хроническим перееданием, главная цель пациентов, страдающих ожирением, состоит в том, чтобы похудеть; переедание для них — это второстепенная проблема. Кроме того, страдающий ожирением человек может не чувствовать, насколько он действительно пол­ный, они редко применяют чистки или измеряют вес и у них нет тенденции чрезмерно сидеть на диете, в отличие от пациентов с бу­лимией (Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993).